KOMUNIKATDOTYCZĄCY ZAPŁATY ZA ŚWIADCZENIA UDZIELONE PACJENTOM Z UE/EFTA
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. (Dz.U. z 2008 r. Nr 81, poz. 484) w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, podstawą zapłaty za świadczenia udzielone pacjentom z UE i EFTA jest: 1. W przypadku świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej: - POZ (za wyjątkiem świadczeń z zakresu: nocna i świąteczna ambulatoryjna opieka POZ) a) dla pacjentów legitymujących się kartą EKUZ, Certyfikatem Tymczasowo Zastępującym Kartę EKUZ, bądź formularzem E 112 /S2 podstawą zapłaty jest: • raport statystyczny• rachunek wystawiony z szablonu na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej zgodnej z obowiązującą umową o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju POZ wystawiony dla każdego pacjenta indywidualnie - wystawiane rachunki nie są objęte limitem wynikającym z wartości umowy• rachunek w formie elektronicznej• kserokopia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (wzory poniżej) b) pacjenci legitymujący się Poświadczeniem wydanym przez NFZ w ślad za formularzem S1, E 106, E 109, E 120, E 121, E 123, DA1 mają prawo złożenia deklaracji POZ i mogą występować na listach aktywnych; w tym przypadku należność za świadczenia POZ rozliczana jest na podstawie stawki kapitacyjnej i powinna być ujęta w rachunku zbiorczym. Uwaga! Pacjenci legitymujący się poświadczeniami formularzy mają prawo do skorzystania z usługi lekarza/pielęgniarki i położnej POZ, u których nie występują na liście aktywnej POZ. W takiej sytuacji stosuje się pierwszy model rozliczenia (punkt a). W przypadku wystąpienia jakichkolwiek nieprawidłowości rachunek zostanie wstrzymany, co spowoduje przesunięcie terminu płatności odpowiednio o czas opóźnienia. 2. W przypadku świadczeń rozliczanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej - świadczenia rozliczane są w ramach limitu przewidzianego umową, a wartość wszystkich wystawionych rachunków wraz z rachunkiem za pozostałych pacjentów nie może przekroczyć limitu przewidzianego umową.
Ambulatoryjna opieka specjalistyczna Leczenie szpitalne Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień Rehabilitacja lecznicza Leczenie stomatologiczne Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej Opieka paliatywna i hospicyjna Świadczenia odrębnie kontraktowaneKomplet dokumentów powinien zawierać: - raport statystyczny- rachunek wystawiony z szablonu, dla każdego pacjenta - rachunek w formie elektronicznej- kserokopię dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (wzory poniżej) W przypadku wystąpienia jakichkolwiek nieprawidłowości rachunek zostanie wstrzymany, co spowoduje przesunięcie terminu płatności odpowiednio o czas opóźnienia. 3. W przypadku świadczeń ryczałtowych, którymi są: - Szpitalne oddziały ratunkowe - UE, - Izba przyjęć - UE, - Izba przyjęć szpitala - UE, - Stomatologiczna pomoc doraźna - UE, - Nocna i świąteczna ambulatoryjna opieka POZ (do 50 000 osób – UE, do 100 000 osób – UE, do 150 000 osób – UE, powyżej 150 000 osób – UE). Uwaga! Świadczenia w wyżej wymienionych zakresach rozliczane są poza uzgodnionym ryczałtem.Prawidłowo wystawiona dokumentacja powinna zawierać: - kserokopię dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej- kalkulację rzeczywistych kosztów wraz z oświadczeniem (link) złożonym do celów udokumentowania wartości świadczenia udzielonego na podstawie przepisów o koordynacji z UE (dotyczy wyłącznie rozliczania świadczeń finansowanych na podstawie stawki ryczałtowej) - kartę informacyjną o świadczeniach udzielonych osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji(w/w dokumenty należy złożyć bezpośrednio w Dziale Współpracy Międzynarodowej)Na podstawie w/w dokumentów, po ich weryfikacji, w Narodowym Funduszu Zdrowia tworzony jest aneks do umowy. Po otrzymaniu aneksu należy utworzyć: - raport statystyczny- rachunek, wystawiony z szablonu dla każdego pacjenta indywidualnie, - rachunek w formie elektronicznejŚwiadczeniodawca przedstawia rzeczywisty koszt udzielonego świadczenia ,,UE'' w w/w zakresach poprzez wprowadzenie kwoty poniesionych kosztów rzeczywistych w pozycji ,,krotność'' posiadanego oprogramowania wykorzystującego algorytm wyliczeniowy: krotność x waga x cena = koszt rzeczywistygdzie: pozycje ,,cena'' oraz ,,waga'' zostały oznaczone wskaźnikiem ,,1''. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek nieprawidłowości rachunek zostanie wstrzymany, co spowoduje przesunięcie terminu płatności. 4. W przypadku rozliczenia leków i wyrobów medycznych dla osoby uprawnionej z innego państwa członkowskiego UE/EFTA na podstawie przepisów o koordynacji, podstawą do zapłaty jest:- Zbiorcze zestawienie recept na leki i wyroby medyczne podlegające refundacji – CZĘŚĆ B, złożone dwa razy w miesiącu przez Aptekę w postaci dokumentu i wersji elektronicznej wraz z wersją elektroniczną raportu, w następujących terminach:- Za okres od 1-15 dnia danego miesiąca – do pięciu dni roboczych od dnia zakończenia okresu rozliczeniowego- Za okres od 16 dnia do końca miesiąca - do pięciu dni roboczych od dnia zakończenia okresu rozliczeniowego- Do zbiorczego zestawienia recept na leki i wyroby medyczne podlegające refundacji – CZĘŚĆ B, Apteka dołącza kserokopię dokumentu potwierdzającego prawo do rzeczowych świadczeń zdrowotnych, np. Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego, Certyfikat zastępczy, Formularz E-112/S2, lub Poświadczenie o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej wydane przez NFZ, a także kserokopię recepty prawidłowo wystawionej zgodnie z Rozporządzeniem MZ w sprawie recept lekarskich z 17 maja 2007 roku.- Recepta na leki i wyroby medyczne powinna być wystawiona i zrealizowana w okresie ważności jednego z ww. dokumentów, potwierdzających uprawnienia osoby ubezpieczonej na terenie innego państwa członkowskiego UE/EFTA
W przypadku wystąpienia błędów w raporcie lub rachunku refundacyjnym a także dołączenia niewłaściwych lub nieaktualnych dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń, termin wypłaty należnej refundacji ulega przesunięciu do czasu wyjaśnienia wszystkich nieprawidłowości.
W przypadku wątpliwości prosimy o kontakt: Dział Współpracy Międzynarodowej:tel. (61) 850 60 26, 850 60 25faks (61) 850 60 66
Dokumentami potwierdzającymi uprawnienia do świadczeń są:
- EKUZ - Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego- Certyfikat Tymczasowo Zastępujący EKUZ- Formularz E 112 /S2- Poświadczenie wydane przez NFZ w ślad za formularzem E 106, E 109, E 120, E121 E 123, DA1
Wzory dokumentów:
EUROPEJSKA KARTA UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
CERTYFIKAT TYMCZASOWO ZASTĘPUJĄCY EUROPEJSKĄ KARTĘ UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
POŚWIADCZENIE WYDANE PRZEZ NFZ
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE KALKULACJI RZECZYWISTYCH KOSZTÓW ŚWIADCZEŃ
Barbara MurawskaZ-ca Dyrektora ds. MedycznychWielkopolskiego Oddziału WojewódzkiegoNarodowego Funduszu Zdrowia