- dane identyfikujące zakład,
- dane identyfikujące jednostkę organizacyjną zakładu,
- dane identyfikujące pacjenta,
- dane identyfikujące lekarza kierującego na badania lub leczenie,
- datę dokonania wpisu,
- istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego uzyskane w toku badania lub konsultacji,
- inne informacje wynikające z odrębnych przepisów.
Danymi identyfikującymi zakład są:
- nazwa zakładu i jego siedziba,
- adres zakładu wraz z numerem telefonu,
- kod identyfikacyjny zakładu stanowiący I część systemu kodu resortowego.
Danymi identyfikującymi jednostkę organizacyjną zakładu są:
- nazwa jednostki organizacyjnej zakładu,
- adres jednostki organizacyjnej zakładu wraz z numerem telefonu,
- kod identyfikacyjny jednostki organizacyjnej zakładu stanowiący V część systemu kodu resortowego.
Danymi identyfikującymi pacjenta są:
- nazwisko i imię (imiona),
- data urodzenia,
- oznaczenie płci,
- adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,
- numer PESEL - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość;
Danymi identyfikującymi lekarza, pielęgniarkę, położną udzielających świadczeń zdrowotnych oraz lekarza kierującego na badania lub leczenie są:
- nazwisko i imię,
- tytuł zawodowy,
- uzyskane specjalizacje,
- numer prawa wykonywania zawodu,
- podpis lekarza;
Istotnymi informacjami dotyczącymi stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego uzyskane w toku badania lub konsultacji, w szczególności są:
- opis czynności wykonywanych przez lekarza, pielęgniarkę, położną,
- rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,
- zalecenia.
Skierowanie musi umożliwiać identyfikację pacjenta, którego dotyczy, identyfikację osoby sporządzającej dokument, a także musi być opatrzone datą jego sporządzenia.*
Biorąc pod uwagę powyższe zasady sporządzania skierowań na świadczenia zdrowotne, należy jednocześnie dodać, że w przypadku, gdy lekarz rodzinny wydaje skierowanie na pozostające w zakresie zadań pielęgniarki poz świadczenie, winien dodatkowo zamieścić na skierowaniu numer umowy z Funduszem, a także uszczegółowić przedmiot zlecenia, tj. podać nazwę leku, dawkowanie i drogę podawania lub opis zlecanego zabiegu oraz czasookres i częstotliwość wykonywania.**
Istotnym jest aby w wyżej wymienionym przypadku, gdy świadczenie powinno być wykonane przez pielęgniarkę poz w warunkach ambulatoryjnych, zlecenie zawierało adnotację: „skierowanie do gabinetu pielęgniarki poz”.
Barbara Murawska
Z-ca Dyrektora ds. Medycznych
Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego
Narodowego Funduszu Zdrowia
* Zgodnie z treścią § 5 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z dnia 28 grudnia 2006 r. nr 247 poz. 1819 z późn. zm.) dokumentacja indywidualna dzieli się na dokumentację indywidualną wewnętrzną przeznaczoną na potrzeby zakładu oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych w zakładzie. Dokumentacją indywidualną zewnętrzną są w szczególności: skierowania do szpitala, innego zakładu lub innej osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych poza zakładem, a także inne skierowania na badania diagnostyczne i konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, karta przebiegu ciąży oraz karty informacyjne z leczenia szpitalnego. Przepis § 6 ust. 1 rozporządzenia stanowi co powinna zawierać dokumentacja indywidualna (a więc również skierowania na świadczenia opieki zdrowotnej).
** § 13, ust. 5-6 Zarządzenia Nr 72/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna (z późn. zm.).